L’assurance maladie

L’assurance maladie

08/10/2010

L’assurance maladie est la plus ancienne branche de la sécurité sociale. Elle s’est construite depuis 1945 sur trois principes fondamentaux : l’égalité d’accès aux soins, la qualité des soins et la solidarité.
 

Qui sont les bénéficiaires de l’assurance maladie ?

A l’origine réservé aux salariés et à leur famille, le régime général de l’assurance maladie s’est progressivement élargi aux autres catégories de la population. Il permet désormais à chaque assuré, de se faire soigner selon ses besoins, quels que soient son âge et son niveau de ressources.

Pour les personnes qui ne sont pas affiliées, il existe la Couverture Maladie Universelle (CMU) qui garantit un droit immédiat à l’assurance maladie pour toute personne en résidence stable et régulière sur le territoire français.


L’assurance maladie des militaires

Tout militaire en activité de service est affilié à la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale (CNMSS). C’est l’autorité militaire qui se charge de faire réaliser son affiliation. Le militaire n’a aucune démarche personnelle à effectuer excepté bien sur, la communication de ses coordonnées bancaires pour ses remboursements.

L’affiliation prend effet immédiatement et se concrétise par la remise de la carte Vitale et de l’attestation des droits qui y sont attachés. Cette attestation doit être précieusement conservée.


Qui bénéficie des prestations de la CNMSS ?

Le militaire en premier lieu, pour les affections qui ne sont pas dues à l’exercice de ses fonctions. S’il s’agit de problèmes liés à des blessures ou maladies imputables au service, les soins qui s’y rattachent sont pris en charge par le Service de Santé des Armées (SSA).

Les ayants droit du militaire peuvent également bénéficier des prestations de la CNMSS s’ils ne disposent pas eux-mêmes d’un régime de protection sociale.

Sont considérés comme ayants droit :

  • le conjoint du militaire, concubin ou pacsé,
  • les enfants à sa charge ou à la charge de son conjoint,
  • toute personne à la charge du militaire vivant sous son toit depuis au moins un an.

Quelles sont les prestations fournies ?

L’assurance maladie prend en charge :

  • les frais de médecine générale et spécialisée,
  • les frais de soins dentaires et d’appareillage,
  • les frais pharmaceutiques,
  • les frais d’analyses et d’examens de laboratoire,
  • les frais d’hospitalisation et de traitement lourd dans les établissements de soins…

L’assurance maladie gère également :

  • la maternité (remboursement des examens pré et postnataux, indemnité journalière de congé maternité),
  • l’invalidité (octroi d’une pension lorsque l’invalidité réduit la capacité de travail de l’assuré, ou de gains dans des proportions déterminées),
  • le décès (paiement d’un capital égal à un multiple du gain journalier de base).

Quel niveau de prise en charge ?

L'assurance maladie intervient sur la base de tarifs fixés par convention ou d'autorité.

Tout dépassement par rapport à ces tarifs est à la charge de l'assuré ou d'une protection complémentaire (mutuelle par exemple).

Pour les médecins qui pratiquent des tarifs supérieurs au tarif conventionnel, l'assurance maladie ne prend pas en charge la totalité de la dépense. Une participation (ticket modérateur) est laissée à la charge de l'assuré.En cas d’arrêt-maladie, l’assurance octroie des indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique, constatée par le médecin traitant, de continuer ou de reprendre le travail.

Le rôle des mutuelles ?

Les mutuelles interviennent en complément des remboursements de la sécurité sociale et peuvent aussi proposer des remboursements pour des frais non pris en charge.

Les principaux frais remboursés par les mutuelles concernent la maladie, l’hospitalisation, la maternité, l’optique, les soins dentaires, l’appareillage et la prévention. Elles apportent également une meilleure couverture indispensable pour l’indemnisation de ce qu’on appelle les risques longs de type invalidité ou dépendance.


Congé maladie : la spécificité des militaires

Un militaire en congé maladie, c’est à dire souffrant d’une maladie ou blessure le plaçant dans l’impossibilité d’exercer ses fonctions et ayant présenté un certificat médical, conservera l’intégralité de sa rémunération (soldes + primes) pendant une durée maximum de 6 mois sur 12 mois glissants. C’est le ministère de la Défense qui continue de lui verser son traitement.

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