Mutuelle santé : les contrats responsables

Mutuelle santé : les contrats responsables

07/01/2015

Un contrat responsable « encourage à la juste dépense »

Les principes généraux

Créée en 2006, le label « contrat responsable » désigne les contrats de complémentaire santé qui, selon la Loi de financement de la Sécurité sociale, « encouragent à la juste dépense et non à la consommation inutile ».

Concrètement, ils se doivent :

  • d’assurer un bon niveau de remboursement sur des prestations importantes (consultations, médicaments, analyses médicales…),
  • de favoriser le respect du parcours de soins (c’est à dire la consultation préalable du médecin traitant), en limitant notamment le remboursement des dépassements d’honoraires.

a noter

Depuis 2006, la plupart des contrats sont devenus « responsables » : à ce jour, 96 % répondent aux critères du label !

Et les contrats non responsables ?

De fait, les 4 % de contrats « non-responsables » sont des contrats aux conditions de remboursement plus larges, qui prennent en charge :

Ces contrats présentent néanmoins un double inconvénient :

  • Ils sont plus chers (en raison des conditions de prise en charge et d’une taxation supérieure par l’Etat).
  • Ils sont exclus des avantages fiscaux et sociaux… réservés aux contrats responsables.

De nouvelles conditions en 2015

En application de la Loi de financement de la Sécurité sociale, un décret paru en novembre 2014 fixe de nouvelles modalités pour l’obtention du label responsable, avec l’objectif de « limiter les dépassements d’honoraires et faire baisser les prix de l’optique ». Ce décret s’appliquera aux contrats souscrits ou renouvelés à partir du 1er avril 2015.

Les niveaux de prise en charge en détails

Dans le cadre des « nouveaux » contrats responsables, quel sera précisément le niveau de prise en charge des frais de pharmacie, soins dentaires, hospitalisation, consultations et optique ?

Une couverture de l’intégralité du ticket modérateur

Vous consultez dans le cadre du parcours de soins coordonné ? L’intégralité de votre participation est prise en charge, ainsi que les frais de laboratoire et de pharmacie prescrits. 

Cette disposition obligatoire ne s’applique pas aux :

  • Frais de cure thermale.
  • Médicaments dont le service a été classé faible ou modéré.
  • Remèdes homéopathiques.

Des plafonds pour la prise en charge des dépassements

Dans le but de limiter les dépassements d’honoraires, le récent décret fixe des plafonds de prise en charge favorisant les médecins signataires du Contrat d’accès aux soins . 

Pour les consultations auprès d’un professionnel non-signataire :

  • La prise en charge du dépassement est limitée à 125 % du tarif de la Sécurité sociale pour 2015 et 2016. Ce plafond baissera à 100 % à compter de 2017.
  • Cette prise en charge devra également être inférieure d’au moins 20 % à celle des dépassements d’honoraires des médecins adhérant au CAS.

Le Contrat d’accès aux soins

Mis en place en décembre 2013, le Contrat d’Accès aux Soins (CAS) est conclu entre l’Assurance Maladie et les médecins libéraux du secteur 2 (en honoraires libres).

Avec cet accord : 

  • Les médecins signataires s’engagent à ne pas augmenter leurs tarifs pendant 3 ans
  • Pour les assurés, la base de remboursement est alignée sur celle du secteur 1 (médecins ne pratiquant pas de dépassements d’honoraires), ce qui signifie une augmentation sensible du montant remboursé par la Sécurité Sociale – la consultation d’un médecin spécialiste en secteur 2 sera, par exemple, remboursée 28 euros contre 23 euros auparavant
  • Pour les bénéficiaires de l’Aide à la Complémentaire Santé, les consultations et actes médicaux effectués par un médecin du secteur 2 (en honoraires libres) sont garantis sans dépassements d’honoraires

A ce jour, 11 000 praticiens ont signé ce contrat : 
Pour savoir si votre médecin en fait partie 

A noter    
Les militaires dont le médecin traitant est le médecin de leur unité ne sont pas concernés par le contrat d’accès aux soins.

Un encadrement de la prise en charge de l’optique

Le dernier décret :

  • fixe six planchers et plafonds pour la prise en charge des dépenses d’optique, selon le niveau de correction,
  • limite la prise en charge à un équipement tous les 2 ans, sauf pour les mineurs ou en cas d’évolution du besoin de correction (la prise en charge pouvant alors passer à un équipement par an).

Une extension de prise en charge pour les frais d’hôpital

  • Le forfait journalier des établissements de santé (hors structures d’hébergement médico-sociales) doit être intégralement pris en charge.
  • Les frais d’hospitalisation sont pris en charge à minima au niveau du ticket modérateur.

Tous les contrats de mutuelle sont revalorisés chaque année... Pourquoi ?  

La cotisation peut évoluer dans les deux sens… mais il est vrai qu’elle a tendance à augmenter ! Ce sera encore le cas en 2015, pour deux raisons : 

  • chaque année, le Parlement vote un budget prévisionnel qu’on appelle l’Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie (ONDAM). Ce montant sert de référence aux organismes d’assurance santé pour calculer la cotisation des contrats… Et en 2015, le budget tient compte du désengagement de la Sécurité sociale ; concrètement, cela signifie que davantage de dépenses sont reportées vers les mutuelles. Résultat : les tarifs des contrats augmentent, 

  • une nouvelle réglementation concernant les contrats responsables entre en vigueur au 1er avril 2015 ; elle impose parfois de revoir certaines garanties. Ces modifications restent de faible ampleur dans la plupart des cas, mais peuvent engendrer une petite augmentation supplémentaire.

LE GMPA S'ENGAGE

Du changement pour votre contrat Opération Protection Santé

Conformément à l’évolution de la réglementation, le GMPA adapte votre contrat Opération Protection Santé. A partir du 1er avril 2015, le niveau de remboursement sera différencié selon l’adhésion ou non du médecin au contrat de soins, et l’optique sera couverte, dès le premier niveau de garantie, à hauteur du ticket modérateur. Cette mise en conformité entraînera une hausse de 1 % du tarif. Parallèlement, le GMPA profite de cette révision pour étendre l’âge de souscription au-delà de 65 ans.

Les contrats responsables sont plus avantageux fiscalement et socialement

Pour l’employeur, des éxonérations sociales et fiscales

Dans la mesure où un contrat souscrit par l’entreprise est responsable, l’employeur bénéficie :

  • d’une exonération de cotisations sociales sur la part qu’il règle,
  • d’une déductibilité de l’impôt sur les sociétés de la totalité de la cotisation (parts employeur et salarié).

Pour le salarié, un avantage fiscal

Toujours dans le cadre des contrats d’entreprise responsables (ce qu’ils sont tous, sauf exception), les cotisations versées par le salarié sont déductibles de l’impôt sur le revenu, dans la limite de :

  • 5 % du plafond annuel de la Sécurité socialeL’ensemble ne pouvant dépasser 24 % du plafond annuel de la Sécurité sociale
  • ajouté à 2% de la rémunération annuelle brute .

Pour les organismes assureurs, une taxation réduite

Les organismes assureurs sont soumis à une taxe spéciale sur les conventions d’assurance (TSCA), dont le taux varie selon le type de contrats :

  • Les contrats responsables bénéficient d’un taux de TSCA de 7 %.
  • Les contrats non-responsables sont soumis à un taux de TSCA de 14 %.

L’objectif de cette différenciation fiscale étant de diminuer les coûts des contrats responsables.


Les réserves de la Mutualité Française

La Mutualité Française, convaincue des vertus du Contrat responsable, émet néanmoins quelques réserves concernant :

  • Les plafonds de remboursement : ne sont-ils pas trop élevés ? Le plafond de 125 % peut, en effet, inciter les médecins à pratique d’emblée ce dépassement...
  • La hausse des prises en charge (hôpital et ticket modérateur) : selon une étude menée par la Mutualité Française, elle conduirait à une hausse de 1 % du coût des contrats...Une conséquence opposée à l’objectif d’accessibilité des différentes réformes.
  • La fiscalité différenciée : pour susciter un impact réel sur les prix, la Mutualité Française préconise un écart de fiscalité (TSCA) plus grand entre les contrats responsables et non-responsables.
  • La rapidité de l’entrée en vigueur de ces nouvelles mesures (1er avril 2015) : qui rend difficile la mise en œuvre par les organismes assureurs.

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