Mutuelle : Tout comprendre sur les remboursements

Mutuelle : Tout comprendre sur les remboursements

14/05/2013

Comment obtenir le remboursement ?

Vous obtiendrez le remboursement de la mutuelle uniquement après l’intervention du régime obligatoire.

  • Pour l’intervention du régime obligatoire, vous devez, lors de la consultation, présenter au médecin votre carte Vitale.
    En la scannant, le médecin transmet directement votre feuille de soins à votre caisse de Sécurité sociale.
    Quelques jours plus tard, vous recevrez votre remboursement.
    Si vous oubliez de présenter votre carte Vitale au médecin, ce dernier vous donnera une feuille de soins à remplir et à envoyer à la Sécurité sociale.
  • Pour l’intervention de votre mutuelle, deux cas de figures se présentent :
    - Si votre caisse d’assurance maladie est reliée à votre mutuelle par télétransmission, vous serez remboursé automatiquement sans aucune démarche.
    - Si votre mutuelle n’est pas reliée à votre caisse d’assurance maladie, vous devez envoyer à votre complémentaire le décompte des remboursements de la Sécurité sociale.
    Attention, un certain nombre de dépenses de santé comme les lunettes, l’orthodontie ou les prothèses dentaires ne passent pas toujours par télétransmission et peuvent impliquer l’envoi de factures au régime complémentaire.

La base de remboursement

C’est le tarif qui sert de référence à la Sécurité sociale pour fixer le montant du remboursement. La Sécurité sociale ne prend en charge qu’un pourcentage de cette base de remboursement.

Pour une consultation chez un médecin généraliste, le tarif de base est de 23 € : la Sécurité sociale remboursera 70 % de cette base, soit 16,10 €, desquels sera soustraite la participation forfaitaire d’un euro. Au final, la Sécurité sociale paiera 15,10 €.


Le tiers payant

En général,à l’occasion d’achat de médicaments, vous avancez les frais et vous êtes ensuite remboursé par la Sécurité sociale et votre mutuelle.
Cependant, grâce à la carte Vitale, vous pouvez bénéficier du tiers payant : vous n’avez alors qu’à régler le ticket modérateur, à savoir la différence entre le tarif de convention et le remboursement de la Sécurité sociale.
Si votre mutuelle pratique le tiers payant, vous recevrez une carte à présenter lors du règlement de votre consultation afin de ne rien avancer.

DÉCRYPTER LES SIGLES

PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale.
PASS : Plafond annuel de la Sécurité sociale.
BR : Base de remboursement.
TC : Tarif de convention.
BRSS : Base de remboursement Sécurité sociale.
FR : Frais réels.
RO : Régime obligatoire.
TM : Ticket modérateur.


Couverture mutuelle : cinq types de remboursement

Sur chaque remboursement s’applique la retenue des éventuelles participations forfaitaires ou franchises.

  • Remboursement aux frais réels : la mutuelle rembourse la totalité de votre dépense de santé, moins le remboursement de la Sécurité sociale et la participation d’1€.
  • Remboursement en fonction de la base de remboursement de la Sécurité sociale : la mutuelle rembourse en se basant sur le tarif de la convention, le tarif d’autorité ou le tarif de responsabilité de la Sécurité sociale.
  • Remboursement en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) : la mutuelle rembourse selon un pourcentage du PMSS qui est fixé chaque année et qui varie selon chaque soin. Rare en contrat individuel, ce type de remboursement est, en revanche, assez répandu en contrat collectif.
  • Remboursement au forfait : la mutuelle rembourse selon un forfait fixé à l’avance pour certaines dépenses types, comme les soins dentaires et optiques.
  • Remboursement en pourcentage de la Sécurité sociale : la mutuelle rembourse « en nombre de fois » du remboursement de la Sécurité sociale.

Les pourcentages

Selon les offres proposées par les mutuelles, les remboursements peuvent s’échelonner de 100 % à 300 %.
Ces taux ne signifient pas que vous serez remboursé intégralement de vos dépenses.

  • 100 % : votre mutuelle complète le tarif de base de la Sécurité sociale. Pour une consultation chez un généraliste, la mutuelle vous remboursera la différence entre le tarif de base et la prise en charge par la Sécurité sociale, soit 23€ – 16,10€ = 6,90€. Si votre médecin pratique un dépassement d’honoraires, ce dernier reste à votre charge.
  • 200 % : votre mutuelle complètera le remboursement de la Sécurité sociale pour qu'il représente jusqu’à deux fois le tarif de base de la Sécurité sociale, soit jusqu’à 46€ (23€ x 2) pour une consultation. La mutuelle vous donnera donc la différence entre 46€ et la prise en charge de la Sécurité sociale, soit 46€ – 16,10€ = 29,90€.
  • 300 % : votre mutuelle complètera le remboursement de la Sécurité sociale pour qu'il atteigne jusqu’à trois fois le tarif de base, soit 69€. Dans le cas d’une consultation à 50€, vous serez intégralement remboursé et n’aurez qu’à payer 1€ forfaitaire.

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