Tout savoir sur le tiers payant généralisé

Tout savoir sur le tiers payant généralisé

02/02/2017

Le mécanisme du tiers payant généralisé


Mis en place progressivement en 2017 par la loi de modernisation du système de santé de 2016,
le tiers payant généralisé a pour objectif de réduire le renoncement aux soins. À terme, les patients n’avanceront plus d’argent pour une consultation car elle sera prise en charge par la Sécurité sociale et par les mutuelles. Explications.
Lors d’une consultation chez un spécialiste ou un généraliste, le tiers payant permet aux patients de ne plus avancer les frais qui sont pris en charge par la Sécurité sociale et les complémentaires santé, dans le cadre du parcours de soins. Ces frais sont désormais directement remboursés au médecin.

Répartition des remboursements des frais de santé

Les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par la Sécurité sociale et restent donc à la charge du patient. En fonction des garanties souscrites, la mutuelle les rembourse totalement ou partiellement.
Le ticket modérateur (pour arriver à 100 % du tarif de base de la Sécurité sociale) : il reste à la charge du patient. Il est pris en charge par la complémentaire santé.
L’euro de participation forfaitaire ou franchise n’est jamais pris en charge, sauf exonération.
La part prise en charge par la Sécurité sociale correspond à 70 % de la base de remboursement. Avec la généralisation du tiers payant, le patient n’a plus à avancer cette partie des frais quand il consulte son médecin. La Sécurité sociale rembourse le médecin directement.

 

La loi sur le tiers payant


Les objectifs du tiers payant

La loi de modernisation de notre système de santé votée en 2016 a décidé de mettre en place le tiers payant chez le médecin pour permettre à tous les Français de se faire soigner, s’ils ont des difficultés pour avancer le prix de la consultation. C’est un moyen de faire tomber les barrières géographiques et financières qui poussent certains Français à renoncer à se soigner. Il s’applique dans un premier temps à la part remboursée par la Sécurité sociale. À terme, l’objectif du Gouvernement est le tiers payant intégral : le patient n’aura plus rien à avancer, hormis les dépassements d’honoraires éventuels. L’euro correspondant à la participation forfaitaire sera prélevé directement sur le compte bancaire de l’assuré par l’Assurance maladie.

La mise en oeuvre du tiers payant

  • 31 décembre 2016
    en plus des bénéficiaires de la CMU-C et de l’ACS, les femmes enceintes et les personnes souffrant d’une maladie prise en charge à 100 % bénéficient de droit du tiers payant. 15 millions de personnes sont concernées.
  • 1er janvier 2017
    les médecins peuvent déjà proposer le tiers payant à tous leurs patients.
  • 30 novembre 2017
    le tiers payant deviendra obligatoire pour tous les Français, pour la partie remboursée par la Sécurité sociale. Les professionnels de santé pourront aussi proposer le tiers payant pour la partie remboursée par les complémentaires santé.

Pourquoi les médecins s’opposent au tiers payant généralisé ?

Pour les médecins, le tiers payant généralisé est considéré comme une charge de travail supplémentaire : les médecins craignent des lourdeurs administratives et des retards dans leur paiement.Par ailleurs, ils craignent l’abus et la banalisation de l’acte médical : si le patient ne paie plus sa consultation, il peut être amené à consulter davantage, même pour un simple mal.
Les défenseurs de la loi Santé s’insurgent contre ces réflexions car le tiers payant généralisé évite le renoncement aux soins et chaque Français pourra reprendre sa santé en main.

Le tiers payant : quels changement pour le patient


Le tiers payant en novembre 2017

Au 1er novembre 2017, les médecins auront l’obligation de pratiquer le tiers payant sur la partie remboursée par la Sécurité sociale.

Exemple d’une consultation au tarif conventionné (23 €)

  • Le patient avance le ticket modérateur
  • Le médecin se fait rembourser la part obligatoire (Sécurité sociale).

Le tiers payant intégral

Depuis le 1er janvier 2017, les médecins qui le souhaitent peuvent proposer le tiers payant intégral :
ils sont ensuite remboursés de la part obligatoire par la Sécurité sociale et du ticket modérateur par les complémentaires santé.

  • Le patient n’avance rien, sauf en cas de dépassement d’honoraires.
  • Le médecin est remboursé :
    • la part obligatoire par la Sécurité sociale,
    • le ticket modérateur par la complémentaire santé du patient.

Cas Pratique : consultation avec dépassement d'honoraires chez un généraliste (30 €)

  • 16,10€ :  Sécurité sociale (dont 1€ au titre de la participation forfaitaire à la charge du patient)
  • 7€ :  Dépassement d’honoraires à la charge du patient
  • 6,90€ : Ticket modérateur

Comment interviennent les complémentaires santé ?

Afin de rembourser les médecins qui proposeront le tiers payant intégral dès le début de l’année 2017, les mutuelles qui proposent des contrats responsables ont l’obligation d’être en mesure de rendre ce service.

Les points de vigilance

Afin de bien évaluer ce qui peut rester à votre charge, vous devez faire attention :

  • aux garanties de votre contrat de mutuelle ; un taux affiché à 100 % correspond au prix fixé par la Sécurité sociale, sans prise en compte des dépassements d’honoraires ;
  • à bien respecter le parcours de soins coordonnés (taux de remboursement différents) ;
  • à vérifier, en cas de dépassements d’honoraires, que votre médecin a signé le contrat d’accès aux soins (CAS). Si votre médecin n’est pas adhérent au CAS, la prise en charge des dépassements est plafonnée.

LE GMPA S’ENGAGE

Les adhérents du GMPA qui ont souscrit un contrat santé recevront au cours du mois de janvier, une nouvelle carte de tiers payant, remettre à chaque consultation et en pharmacie.

Pas de commentaire

Ajouter un commentaire