Pictogramme orange représentant une silhouette avec un bras cassé symbolisant la santé

Accident : prise en charge et indemnisation

08/01/2016

La déclaration d’accident

Déclarez au plus tôt le sinistre, quel que soit son origine, en contactant rapidement le GMPA pour lui faire part de l’événement et de ses conséquences, soit par courrier, soit par internet sur notre site, via la déclaration de sinistre en ligne.

Attention ! Pour être prise en charge, cette déclaration doit être réalisée au plus tard dans les 6 mois suivant votre accident.

Déclarez vos sinistres en ligne

Vous pouvez désormais déclarer un sinistre en ligne depuis votre espace adhérent. Les pièces justificatives demandées peuvent être transmises électroniquement et de manière sécurisée, en conformité avec la législation concernant les données de santé, afin d’accélérer le traitement du dossier. Elles peuvent aussi être envoyées par courrier.

Attention : tout dossier n’est traité qu’à réception de toutes les pièces par le GMPA. Cette déclaration en ligne est entièrement personnalisée.

Pour réaliser votre déclaration, munissez-vous de votre numéro d’adhérent GMPA et de tous les documents administratifs et médicaux relatifs à votre déclaration.


L’assureur ouvre mon dossier sinistre

Le GMPA vérifie la déclaration faite par l’adhérent. Il analyse la date de l’accident, les faits et la cause. Si cet événement correspond à la définition contractuelle de l’accident, un dossier est immédiatement ouvert.

En cas d’ambiguïté, le GMPA se réserve le droit de réclamer des pièces supplémentaires s’il n’est pas parvenu à identifier clairement la nature de l’accident. Dans le cas contraire, un courrier de refus de prise en charge est adressé à l’adhérent.
 


La consolidation

L’adhérent dispose d’un délai de deux ans après la prise en compte de son sinistre pour apporter la preuve de la consolidation de ses blessures, c’est-à-dire le caractère définitif de celles-ci. Un médecin militaire ou un médecin civil atteste de la consolidation à travers un certificat médical à remettre au médecin-conseil du GMPA.
 


L'expertise

Le médecin-conseil du GMPA reçoit le certificat de consolidation. Il mandate un médecin-expert proche du domicile de l’adhérent et en rapport avec la pathologie.

L’expert médical

Il est chargé de déterminer le taux d’incapacité. Il s’appuie sur les conditions contractuelles de l’assurance qui fait mention du barème officiel. Il peut aussi s’appuyer sur un barème spécifique précisant les taux appliqués.

L’expertise

Le médecin-expert convoque l’assuré aux frais de l’assureur et dresse un bilan complet de l’état de santé, au regard du sinistre déclaré. L’assureur lui transmet au préalable toutes les pièces médicales fournies par l’assuré. Avant l’expertise médicale, vous devez rassembler tous les documents médicaux utiles (certificat médical initial, compte rendu opératoire et d’hospitalisation, nombre de séances de rééducation, ordonnances, arrêt de travail, prescriptions de matériels, d’aide-ménagère...).

Les conclusions médicales

Une fois l’expertise réalisée, le médecin-expert fixe un taux d’incapacité. Il établit son rapport et l’adresse à la Direction médicale du GMPA. Il pourra également être adressé à l’assuré si ce dernier en fait la demande écrite et signée.
 


Le taux d’invalidité

Le GMPA s’appuie sur le contrat souscrit et sur le taux d’invalidité défini par le médecin-expert pour proposer à l’adhérent un montant d’indemnisation.

  • Si l’adhérent accepte ce montant sans réserve, il reçoit son indemnisation.
  • Si l’adhérent refuse ce montant, il peut lancer une contestation dans les meilleurs délais et au plus tard dans les deux ans, en envoyant un courrier daté et signé.

Le GMPA transmet alors son courrier au service médical qui peut décider de revoir le taux, ce qui amène alors le GMPA à refaire une proposition. Si le médecin-expert juge au contraire que le taux ne doit pas être revu, un arbitrage s’impose. Ce dernier se déroule en présence du médecin-expert qui a fixé le taux initial et d’un second médecinexpert, choisi par l’adhérent dans une liste proposée par la Direction médicale du GMPA.

Attention

La moitié des honoraires de ce second médecin-expert est à la charge de l’adhérent. Si cet arbitrage entraîne un nouveau taux d’incapacité, ce dernier est transmis à la Direction médicale du GMPA qui va formuler une nouvelle proposition d’indemnisation.


L’indemnisation

Quand se déclenche l’indemnisation ?

L’indemnisation intervient dès lors que le taux d’incapacité permanente imputable directement à l’accident est fixé par le médecinexpert et accepté par l’assuré. Une fois que le GMPA a reçu l’accord de l’adhérent, l’indemnisation est versée par chèque ou par virement sous une dizaine de jours.

Quel montant d’indemnisation pouvez-vous obtenir ?

Le montant est fixé au jour de l’accident en fonction du contrat souscrit. Chaque contrat est particulier et a sa propre logique. Un chapitre de votre contrat précise l’indemnisation en fonction du taux d’incapacité.

Les contrats Prévoyance ne couvrent que les préjudices fonctionnels. Ils ne couvrent pas le "quantum doloris" ou "prix de la douleur", qui correspond à la souffrance subie par la victime.

Peut-on obtenir une avance ?

Les adhérents victimes d’un accident très grave qui entraîne une invalidité irréversible (perte d’un membre…) et une longue rééducation peuvent demander une avance auprès du GMPA. Cette demande peut être réalisée par courrier. Elle est étudiée par le médecin-conseil du GMPA. La somme versée est ensuite déduite du capital fixé au taux prévisionnel, qui sera versé au moment de la consolidation.

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