Affection longue durée et prise en charge

Affection longue durée et prise en charge

07/10/2016

Qu’est-ce qu’une affection longue durée ?


Une affection longue durée (ALD) est une maladie grave et/ou chronique, qui nécessite des soins réguliers sur une durée de 6 mois minimum. Les soins sont en général coûteux et peuvent être difficilement financés par le patient.


Il existe deux types d’ALD :

  • Les affections longue durée exonérantes, qui figurent parmi la liste établie par la Sécurité sociale et qui sont prises en charge à 100 %. Le patient malade n’a pas à régler le ticket modérateur qui reste habituellement à régler. Attention : Certaines pathologies ne figurent pas sur cette liste mais permettent quand même de bénéficier d’une exonération. Ce sont les affections hors liste, comme par exemple, l’embolie pulmonaire à répétition ou la maladie de Payet.
  •  Les affections de longue durée non exonérantes qui sont des maladies engendrant un arrêt de travail et des soins sur une durée minimum de 6 mois mais qui ne donnent pas droit à une prise en charge à 100 %. L’assuré doit payer le ticket modérateur restant à sa charge, avant l’intervention de sa mutuelle.

 

Comment bénéficier d’une prise en charge à 100 % de l’Affection de Longue Durée ?


Votre médecin traitant établit le protocole de soins qui indique les soins et les traitements pris en charge par l’Assurance maladie.


Ce protocole est rédigé sur un formulaire à trois feuillets :

  • le premier est conservé par votre médecin traitant ;
  • le second est destiné au médecinconseil de l’Assurance maladie qui donne son accord pour la prise en charge à 100 % d’une partie ou de la totalité des soins et des traitements liés à l’ALD. En cas de refus, vous pouvez contester sa décision auprès de votre caisse de Sécurité sociale ;
  • le troisième feuillet vous est remis après validation de l’Assurance maladie. Vous devez le signer car il mentionne tous les soins et les traitements pris en charge à 100 %.

Naissance de l’Affection de Longue Durée

Créée en 1945, l’ALD répond au choix de la collectivité nationale de rembourser aussi parfaitement que possible les maladies les plus graves, celles dont les soins sont les plus onéreux d’autant qu’à l’époque de sa mise en place, la population française était très peu protégée par des assurances complémentaires.

chiffres

 

  • Population souffrant d’ALD(1)
  • 15,4 %  en 2011
  • 19,7 % en  2025
  • Dépenses de l’Assurance maladie en 2011(2)
  • 59,7 % affectés à l’ALD
  • 40,3 % autres


Comment ça marche ?


Vous devez présenter le volet 3 du formulaire de soins, fourni par votre médecin, à chaque consultation dans le cadre de votre affection de longue durée. Il permettra la prise en charge totale des soins par l’Assurance maladie.

Pour les prescriptions médicales, le médecin utilisera l’ordonnance bizone. C’est une ordonnance classique divisée en deux parties distinctes : la partie supérieure est réservée aux consultations, médicaments et examens remboursés à 100 % car en lien avec votre affection, tandis que la partie basse est consacrée aux autres maladies, sans rapport avec votre ALD, remboursés aux taux habituels.

Depuis le 1er juillet 2016, les médecins peuvent faire bénéficier du tiers payant à toutes les personnes couvertes à 100 % par l’Assurance maladie.
Les patients en ALD n’ont donc plus à effectuer d’avance de frais auprès des professionnels de santé. Cette dispense s’applique uniquement pour les soins liés à leur pathologie chronique.

 

Quelles sont les limites de la prise en charge ?


Grâce au protocole de soins, vous bénéficiez d’un remboursement à 100 % sur la base du tarif de la Sécurité sociale pour les soins et les traitements en rapport avec votre maladie.
Attention : Trop de patients confondent la prise en charge à 100 % d’une ALD avec la prise en charge à 100 % de leur frais de santé.
Certains frais restent à votre charge.
 

  • La participation financière : 1 € par consultation, radios ou analyses biologiques, déduite de vos remboursements et limitée à 50 € par an et par personne.
  • La franchise médicale : 50 centimes par boîte de médicament ou acte paramédical et 2 € par transport prescrit, limitée à 50 € par an et par personne. Si vous êtes dispensé d’avance de frais, la franchise est déduite lors du remboursement suivant.
  • Le forfait hospitalier : Participation aux frais d’hébergement et d’entretien pour une hospitalisation de plus d’une journée. Renseignez-vous au préalable car certaines personnes comme celles qui bénéficient d’une pension militaire sont exonérées.
  • La chambre particulière : Renseignez-vous auprès de votre mutuelle pour savoir si vous pouvez être remboursé de ces dépenses.
  • Les dépassements d’honoraires : La prise en charge à 100 % de votre ALD est basée sur le tarif de la Sécurité sociale. La consultation d’un médecin pratiquant des dépassements d’honoraires ne sera donc pas remboursée intégralement par la Sécurité sociale.
    Avant toute consultation, demandez si le médecin pratique le tarif conventionnel ou s’il a des honoraires libres.

 

La fin de la prise en charge


Quand votre traitement s’arrête, votre prise en charge à 100 % n’est plus renouvelée mais vous pouvez être exonéré du ticket modérateur pour les actes et examens médicaux ou biologiques dans le cadre du suivi de l’ALD.

CHIFFRE

2 863 000(3) patients exonérés du ticket modérateur au titre d’une des 30 ALD exonérantes en 2014. Les principales affections sont : les pathologies cardiovasculaires, les tumeurs malignes et le diabète.


Les 30 affections longue durée (4)


  • Accident vasculaire cérébral invalidant
  • Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques
  • Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques
  • Bilharziose compliquée
  • Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves
  • Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses
  • Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
  • Diabète de type 1 et diabète de type 2
  • Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave
  • Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères
  • Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves
  • Maladie coronaire
  • Insuffisance respiratoire chronique grave
  • Maladie d’Alzheimer et autres démences
  • Maladie de Parkinson
  • Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé
  • Mucoviscidose
  • Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif
  • Paraplégie
  • Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique
  • Polyarthrite rhumatoïde évolutive
  • Affections psychiatriques de longue durée
  • Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives
  • Sclérose en plaques
  • Scoliose idiopathique structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 °) jusqu’à maturation rachidienne
  • Spondylarthrite grave
  • Suites de transplantation d’organe
  • Tuberculose active, lèpre
  • Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique

 

(1) : Source : Trésor-Éco, avril 2015

(2) : Source : CNAMTS, calculs DSS

(3) : Source: Trésor-Éco, avril 2015

(4) : Source : article D. 322-1 du code de la Sécurité sociale, modifi é par les décrets n° 2004-1049 du 4 octobre 2004 publié au JO du 5 octobre 2004 et n° 2011-77 du 19 janvier 2011 publié au JO du 21 janvier 2011.

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