qu'est-ce que l'expertise médicale du GMPA

Comprendre l’expertise médicale du GMPA

11/01/2019

Pour réparer un préjudice subi, le GMPA a besoin d’évaluer les dommages corporels de la victime. En quoi consiste l’expertise médicale ? Est-elle importante ? Peut-on la contester ? Explications.


Qu’est-ce qu’une expertise médicale ?

L’objectif principal de l’expertise médicale est d’évaluer l’ensemble des préjudices fonctionnels et ou professionnels subis par un assuré. Si le sinistre est reconnu comme étant un accident ou une maladie, des médecins experts proches du domicile de l’assuré ont pour mission de se prononcer sur des séquelles imputables au dommage subi / ou au sinistre.


Qu’est-ce qu’un préjudice?

On appelle préjudice fonctionnel la période de pré-consolidation durant laquelle la victime ne peut pas pratiquer pleinement ses activités quotidiennes (se laver, faire ses courses, son ménage, etc…), que ces activités soient professionnelles ou personnelles. Une fois la consolidation acquise, le Déficit Fonctionnel Temporaire devient permanent. C’est le Déficit Fonctionnel Permanent ou DFP.

Le préjudice professionnel ou l’incidence professionnelle désigne les répercussions sur la vie professionnelle de la victime à la suite d’un accident corporel. Ce préjudice est retenu par le médecin expert lors de l’expertise médicale si l’incapacité dont vous êtes atteint vous empêche de reprendre votre activité professionnelle telle que vous l’exerciez avant l’accident

La liste des préjudices pris en charge est définie dans le contrat que vous avez souscrit : parmi les préjudices, on retrouve les dépenses de santé actuelles, perte de gains professionnels, frais pour aménager votre logement ou votre véhicule,...


 A quoi sert l’expertise médicale ?

L’expertise médicale permet d’identifier et d’apprécier le taux d’invalidité d’après un barème indicatif d’évaluation pour les séquelles /subies depuis son accident ou sa maladie selon un barème spécifique d’invalidité. L’assureur s’appuie sur le rapport d’expertise du médecin expert qu’il a missionné pour définir une indemnisation.

L’invalidité ne peut pas toujours être évaluée avant consolidation des blessures qui, seule, permet d’affirmer la permanence des séquelles. Le certificat de consolidation est établi à la seule initiative de l’Assuré par son médecin traitant ou le médecin spécialiste qui le suit.

Pour IPPA (Invalidité Partielle Par Accident) seule l’invalidité fonctionnelle est prise en compte à l’exclusion de tout préjudice professionnel, du pretium doloris, du préjudice esthétique et du préjudice d’agrément. Le taux de pension reconnu par un organisme public ou privé ne peut servir de référence et n’est pas opposable à l’assureur.

Pour ITT (invalidité Temporaire Totale), sont pris en compte l’invalidité fonctionnelle et professionnelle.


Dans quels cas est demandée l’expertise médicale ?

Le GMPA traite uniquement les cas de consolidations avec séquelles constatées par un médecin. Les contrats du GMPA ne prévoient pas d’indemnisation pour les consolidations sans séquelle.

Le Médecin expert mandaté par l’assureur est chargé de mettre en lumière l'importance des séquelles. Il doit rédiger un rapport d’expertise qui sera utilisé par l’assureur pour définir une indemnisation. Calculée par rapport :

  • au capital de base en vigueur au jour de l’accident ;
  • au taux d’invalidité permanente fonctionnelle définit par l’expert médical en référence au barème contractuel (Convention, Art 20) ;
  • à l’option choisie lors de la souscription de la garantie

Les obligations de l’assureur

Dans le cadre d'une procédure avec examen médical de la victime, l'assureur doit respecter un certain nombre de règles :

  • soumettre l’assuré à une contre visite auprès d’un de ses experts médicaux ;
  • prévenir de l’identité du médecin chargé de l’expertise lors de l’envoi de la lettre de mission au médecin expert ;
  • rappeler à l’assuré la possibilité de contester le choix de l’expert médical désigné car l’expert est désigné unilatéralement par l’assureur ;
  • mentionner à l’assuré la possibilité d’être assisté à ses frais par un médecin-conseil de son choix ;
  • envoyer une proposition d’indemnisation à l’assuré ;
  • verser, après acceptation de l’assuré, le capital ou l’indemnité prévue au contrat.

Les honoraires de l’expert médical sont à la charge de l’assureur. Si l’expert médical estime nécessaire de recueillir l’avis d’un spécialiste ou de faire procéder à un ou des examens complémentaires, les frais sont supportés par l’assureur.


Le déroulé de l’expertise

  • L’expert prend contact avec la victime pour réaliser un examen clinique.
  • Il étudie les pièces médicales du dossier et répond à un questionnaire à l’attention du médecin examinateur permettant de déterminer des conclusions.
  • La victime doit mentionner toutes les difficultés rencontrées dans sa vie courante (loisirs et activités sportives). • L’assureur détermine l’indemnisation des préjudices.
  • L’expert rend ses conclusions médicales et adresse un rapport complet à l’assureur.

Comment contester les conclusions d’une expertise ?

Si la victime a le sentiment que ses séquelles sont sous-évaluées et que le montant de l’indemnisation ne correspond pas au préjudice, elle peut lancer un recours en demandant un expert de l’assureur et un médecin arbitre payé à 50 % par l’assuré et à 50 % par l'assureur. L’assuré peut également faire venir, à sa charge, un médecin de son choix.


Etre indemnisé après l’expertise médicale

Votre assureur se basera sur les conclusions de l’expertise médicale pour déterminer votre indemnisation. Votre assureur vous proposera un montant. Si vous l’acceptez, vous devrez signer la proposition d’assurance, qui clôturera le sinistre en cours.

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