Pictogramme orange représentant une silhouette avec un bras cassé symbolisant la santé

Le parcours de soin coordonné

02/04/2013

Mis en place en 2005, le parcours de soins concerne tous les bénéficiaires du régime d’assurance maladie. Son objectif est d’optimiser votre suivi médical, avec une pierre angulaire : votre médecin traitant.


Le pourquoi du dispositif

Eviter les consultations inutiles et coordonner les soins

Le parcours de soins a été mis en place afin d’éviter les consultations « spontanées » de spécialistes, sans passer par « la case » médecin traitant (par exemple, vous avez un peu mal à l’oreille, et vous décidez de prendre rendez-vous chez l’ORL). Ces comportements engendrent en effet des dépenses de santé parfois inutiles, ce qui peut mettre en péril la pérennité de notre système de santé.


Le comment du dispositif

Votre médecin traitant est l’acteur central

  • Première étape : la désignation du médecin traitant. Chaque membre de plus de 16 ans est tenu de désigner son médecin traitant à la Caisse d’assurance maladie ou à la CNMSS pour les militaires. Il s’agit d’un choix individuel.
  • Ensuite, tout passe par lui. Votre médecin traitant vous suit tout au long de votre parcours thérapeutique :
    - il coordonne et centralise toutes les informations concernant vos soins,
    - il vous oriente, si nécessaire, vers un ou plusieurs autres médecins (appelés médecins correspondants),
    - il aide à prévenir les risques de santé (suivi de vaccination, réalisation d’examens de dépistage...) et les interactions entre médicaments,
  • Si vous êtes pris en charge par un médecin correspondant : celui-ci tiendra informé votre médecin traitant et lui transmettra les éléments d’information nécessaires (résultats d’examens complémentaires, comptes rendus opératoires...)

Concrètement, qui peut être médecin traitant ?

Vous n’êtes pas tenu de désigner un médecin généraliste

  • Vous êtes libre dans le choix du médecin traitant. Il peut être :
    - médecin généraliste
    - médecin spécialiste exerçant en cabinet, à l’hôpital ou dans un centre de santé
    - médecin militaire

    Notre seul conseil : choisissez un médecin qui vous connaît bien !
  • Si vous vivez à plusieurs endroits - c’est parfois le cas des militaires - et si vous avez besoin de consulter un autre médecin que votre médecin traitant, vous pouvez le faire sans pénalité. Il suffira que ce médecin indique sur la feuille de soins que vous êtes hors de votre résidence habituelle.

    A noter
    Le choix d’un médecin traitant est nominatif. Vous ne pouvez pas indiquer le nom d’un cabinet médical.

Si vous ne désignez pas de médecin traitant

Vous ne bénéficiez pas du remboursement normal de vos dépenses

Le principe fondamental du parcours de soins est de conditionner le remboursement maximal des soins à la désignation d’un médecin traitant. Ainsi, ce choix n’est pas obligatoire, mais si vous ne choisissez pas de médecin, vous serez moins bien remboursé ! De plus, certaines dépenses ne seront pas prises en charge par votre assurance complémentaire, sauf si vous le prévoyez explicitement avec votre mutuelle ou votre assureur… mais votre contrat vous coûtera alors plus cher.

  • Hors parcours de soins ? Le ticket modérateur est majoré.
    Pour rappel, le ticket modérateur s'applique sur tous les soins et frais médicaux remboursables, qu'il s'agisse d'une consultation chez un médecin, d'un achat de médicaments sur prescription médicale, etc. :
    - tous les actes médicaux recommandés par le médecin traitant seront remboursés à 70 % (consultations, visites, actes techniques de spécialistes),
    - ce remboursement passe à 30 %, si vous n’avez pas de médecin traitant ou si vous vous rendez chez un médecin sans être orienté par votre médecin traitant.

REMBOURSEMENTS DES CONSULTATIONS - TARIFS CONVENTIONNELS (MEDECINS SECTEUR 1)

Médecin consulté
Tarif
Base remboursement
Taux de remboursement
Montant remboursé
Généraliste (médecin traitant) 22 € 22 € 70% 14,40 €
Généraliste (hors parcours de soin) 22 € 22 € 30% 5,60 €
Spécialiste (parcours de soin) 25 € 25 € 70% 16,50 €
Spécialiste (hors parcours de soin) 33 € 25 € 30% 6,50 €
  • Tarif

    • Généraliste (médecin traitant) : 22 €

    • Généraliste (hors parcours de soin) : 22 €

    • Spécialiste (parcours de soin) : 25 €

    • Spécialiste (hors parcours de soin) : 33 €

  • Base de remboursement

    • Généraliste (médecin traitant) : 22 €

    • Généraliste (hors parcours de soin) : 22 €

    • Spécialiste (parcours de soin) : 25 €

    • Spécialiste (hors parcours de soin) : 25 €

  • Taux de remboursement

    • Généraliste (médecin traitant) : 70%

    • Généraliste (hors parcours de soin) : 30%

    • Spécialiste (parcours de soin) : 70%

    • Spécialiste (hors parcours de soin) : 30%

  • Montant remboursé

    • Généraliste (médecin traitant) : 14,40 €

    • Généraliste (hors parcours de soin) : 5,60 €

    • Spécialiste (parcours de soin) : 16,50 €

    • Spécialiste (hors parcours de soin) : 6,50 €

  • Hors parcours de soins ? Votre complémentaire santé ne procède à aucun remboursement complémentaire. En revanche, si vous restez dans le cadre du parcours de soins, votre mutuelle prendra en charge intégralement les tarifs conventionnels des consultations de votre médecin traitant et des médecins correspondants.
  • Hors parcours de soins ? Votre reste à charge augmente en cas de dépassements d’honoraires. Certains médecins, généralistes comme spécialistes, peuvent pratiquer des honoraires libres (médecins conventionnés de secteur 2). Dans ce cas, les remboursements de l’assurance maladie ne varient pas (voir plus haut les principes du ticket modérateur). Mais si vous êtes hors parcours de soins, votre complémentaire santé ne pourra compenser la partie du ticket modérateur non prise en charge par l’Assurance maladie.

REMBOURSEMENTS DES CONSULTATIONS - HONORAIRES LIBRES (MEDECINS SECTEUR 2)

Médecin consulté
Tarif
Base remboursement
Taux de remboursement
Montant remboursé
Généraliste (médecin traitant) Honoraire libre 22 € 70% 14,40 €
Généraliste (hors parcours de soin) Honoraire libre 22 € 30% 5,60 €
Spécialiste (parcours de soin) Honoraire libre 23 € 70% 15,10 €
Spécialiste (hors parcours de soin) Honoraire libre 23 € 30% 5,90 €
  • Tarif

    • Généraliste (médecin traitant) : Honoraire libre

    • Généraliste (hors parcours de soin) : Honoraire libre

    • Spécialiste (parcours de soin) : Honoraire libre

    • Spécialiste (hors parcours de soin) : Honoraire libre

  • Base de remboursement

    • Généraliste (médecin traitant) : 22 €

    • Généraliste (hors parcours de soin) : 22 €

    • Spécialiste (parcours de soin) : 23 €

    • Spécialiste (hors parcours de soin) : 23 €

  • Taux de remboursement

    • Généraliste (médecin traitant) : 70%

    • Généraliste (hors parcours de soin) : 30%

    • Spécialiste (parcours de soin) : 70%

    • Spécialiste (hors parcours de soin) : 30%

  • Montant remboursé

    • Généraliste (médecin traitant) : 14,40 €

    • Généraliste (hors parcours de soin) : 5,60 €

    • Spécialiste (parcours de soin) : 15,10 €

    • Spécialiste (hors parcours de soin) : 6,50 €

  • Consultez en ligne vos remboursements
    La CNMSS vous permet de consulter en temps réel vos remboursements. Après avoir créé un compte personnel, vous pourrez bénéficier d’un ensemble de services gratuits comme l’archivage de vos remboursements sur 6 mois, la consultation du nom de votre médecin traitant,...

Les exceptions au parcours de soin

Il n’est parfois pas nécessaire de passer par le médecin traitant

  • Vous pouvez revoir le médecin spécialiste sans repasser à chaque fois par votre médecin traitant, si vous avez besoin de soins spécialisés répétés.
  • Vous pouvez prendre rendez-vous directement chez certains spécialistes :
    - ophtalmologues,
    - gynécologues,
    - psychiatres (pour les 16 - 25 ans),
    - pédiatres,
    - dentistes.
  • Si vous ne POUVEZ PAS consulter votre médecin traitant (vous êtes en vacances, en déplacement professionnel, dans une situation d’urgence ou si votre médecin traitant est absent) : vous pouvez consulter un autre médecin sans incidence sur les tarifs.
  • Certains soins ne sont pas concernés par le parcours de soins :
    - pharmaciens,
    - sages-femmes,
    - auxiliaires médicaux,
    - laboratoires,
    - biologistes,
    - transporteurs sanitaires,
    - fournisseurs d'appareillages (opticiens, etc.).

Les affections longue durée (ALD) dans le parcours de soin

Vous êtes remboursé à 100 % selon un protocole

Les affections de longue durée nécessitent des soins prolongés (plus de six mois) et des traitements coûteux. Pour ces pathologies, l'Assurance Maladie peut vous exonérer du ticket modérateur et rembourser à 100 % les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires.

  • Pour consulter la liste exhaustive des affections concernées, rendez-vous sur le site Amelie.fr
  • Votre médecin traitant doit élaborer un protocole de soins, avec vous et les autres médecins qui vous suivent. Il indique :- les soins et les traitements nécessaires,- les soins pris en charge à 100 % et ceux qui sont remboursés aux taux habituels,- les praticiens qui vous suivront dans le cadre du traitement de votre maladie.

    A noter
    Grâce à ce protocole de soins, vous pouvez consulter directement les médecins mentionnés sans passer par votre médecin traitant.
  • Votre protocole de soins est actualisé par votre médecin traitant, selon votre état de santé et les avancées thérapeutiques.

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