Pictogramme orange représentant une silhouette avec un bras cassé symbolisant la santé

Remboursement des mutuelles : comment ça fonctionne ?

01/09/2014

Les fondamentaux du système

Le rôle de votre mutuelle est de compléter le régime général d’assurance maladie (qu’on appelle "régime obligatoire"). Selon le contrat que vous avez souscrit, elle supportera le remboursement de l’intégralité ou d’une partie des frais non pris en charge par la Sécurité sociale. En somme, le montant que votre mutuelle prend en charge s’ajoute à ce que verse votre Caisse de Sécurité sociale, et varie selon les soins, votre niveau de souscription… Chaque organisme de mutuelle a aussi ses particularités et ses spécialités : rendez-vous sur votre contrat pour les détails ! En revanche, lors d’une consultation chez le médecin, la base du système est toujours la même.

Lorsque vous présentez votre carte vitale

  • À l’issue de la consultation, votre médecin transmet la feuille de soin à la Caisse de Sécurité sociale.
  • La Sécurité sociale prend en charge une partie de ces frais (vous réglez le reste en cas de dépassement d'honoraires). Vous recevez ensuite un décompte des remboursements.
  • Votre mutuelle rembourse ensuite sa part :
  • Automatiquement si votre mutuelle et la Caisse d’assurance maladie sont liées par télétransmission.
  • Après réception du décompte des remboursements, dans le cas contraire.
  • Une partie reste éventuellement à votre charge (comme la participation forfaitaire, la franchise médicale...)

Si vous ne présentez pas votre carte vitale

  • À l’issue de la consultation, vous payez les frais réels.
  • Votre médecin vous délivre une feuille de soins. Charge à vous de l’expédier à la Sécurité sociale. Celle-ci vous rembourse une partie des frais. Vous recevez ensuite un décompte des remboursements.
  • Votre mutuelle rembourse ensuite sa part :

Remboursement à 100%

La Sécurité a fixé un tarif de base conventionné. Elle en rembourse une partie, et votre mutuelle rembourse le reste. Par exemple, lors d’une consultation chez un généraliste, la prise en charge de la Sécurité sociale est de 15,10 €, pour un tarif de base de 23 € (la “Sécu” rembourse donc 70 % du tarif conventionné, moins un euro forfaitaire). Dans le cas d’une prise en charge à 100 % par votre mutuelle, celle-ci vous remboursera la différence (23 € - 16,10 € = 6,90 €). En revanche,si votre médecin pratique un dépassement d’honoraires –c’est-à-dire si le prix de sa consultation est supérieur au tarif de base-, celui-ci restera à votre charge.

Remboursement à 200 %

Dans ce cas, votre contrat est plus favorable, puisque votre mutuelle rembourse jusqu’à deux fois le tarif de base de la Sécurité sociale. Dans l’exemple d’une consultation chez un généraliste pratiquant un dépassement d’honoraires, elle partira ainsi, pour calculer sa part de prise en charge, de 46 € (200 % du tarif de base). Elle vous remboursera donc la différence entre ce montant et la part de la Sécurité sociale : 46 € – 16,10 € = 29,90 €.

Remboursement à 300 %

Le principe est le même que plus haut, mais votre mutuelle rembourse cette fois jusqu’à trois fois le tarif de base, soit 23 € x 3 = 69 € pour un généraliste.Toute consultation inférieure à ce montant sera donc intégralement remboursée, à l’exception d’1 euro forfaitaire.

 


Médecin conventionné ou pas… ça change quoi ?

Ça change tout ! Si votre médecin est conventionné, il respectera les tarifs légaux fixés par la Sécurité Sociale (23 € pour un généraliste). La Sécurité sociale se basera sur ce montant pour calculer sa part de remboursement (en l’occurrence, 70 %), et votre mutuelle prendra le reste en charge. En revanche, si votre médecin n’est pas conventionné, ses honoraires sont libres -ce qui signifie généralement que le montant restant à votre charge sera plus élevé.

NB : certains médecins sont partiellement conventionnés, ce qui signifie que la consultation sera facturée au tarif légal une partie de la journée, et hors tarif conventionnel le reste du temps.

Comment savoir si mon médecin est conventionné ?

Les professionnels de santé sont tenus d’afficher leurs tarifs, généralement dans la salle d’attente. Vous pouvez également demander conseil à votre mutuelle.

 


Quelques exemples

Exemple 1

Vous consultez un spécialiste qui pratique un dépassement d'honoraires

Vous réglez : 50 €
Le tarif de base est de : 23 €
Votre mutuelle prévoit un remboursement de : 150% du tarif de base
La Sécurité sociale rembourse : 70% du tarif de base -1 €
soit (70% x 23 €) - 1 € = 15,10 €
Votre mutuelle remboursera donc : 150 % x 23 € = 34,50 €
34,50 €- 16,10 € = 18,40 €
Resteront à votre charge 50 € - 15,10 € (part SS) - 18,40 € (part mutuelle) = 16,50 €


Exemple 2

Votre dentiste vous pose une couronne

Vous réglez : 500 €
Le tarif de base est de : 107,50 €
Votre mutuelle prévoit un remboursement de : 300% du tarif de base
La Sécurité sociale rembourse : 70% du tarif de base -1 €
soit (70% x 107,50 €) = 75,25 €
Votre mutuelle remboursera donc : 300 % x 107,50 € = 322,50 €
322,50 €- 75,25 € = 247,25 €
Resteront à votre charge 500 € - 75,25 € (part SS) - 247,25 € (part mutuelle) = 177,50 €


Exemple 3

Vous avez besoin d’une paire de lunettes

Vous réglez : 175 €
Le tarif de base est de : 10,16 €
Votre mutuelle prévoit un remboursement de : 100% du tarif de base
+ un forfait de 150 €
La Sécurité sociale rembourse : 60% du tarif de base -1 €
soit (60% x 10,16 €) = 6,10 €
100% 10,16 € = 10,16 €
10,16 € - 6,10 € = 4,06 €
Votre mutuelle remboursera donc : 4,06 € + 150 € (forfait) = 150,06 €
Resteront à votre charge 175 € - 6,10 € (part SS) - 154,06 € (part mutuelle) = 14,84 €

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